Το Κάπνισμα και η Φωνή: Οίδημα του Reinke

Το οίδημα του Reinke είναι μία μορφή πάχυνσης των φωνητικών χορδών και μοιράζεται τα ίδια ιστολογικά χαρακτηριστικά με τα οζίδια και τους πολύποδες φωνητικών χορδών. Πρόκειται για  συσσώρρευση υγρού (οίδημα) κάτω από τον επιφανειακό συνδετικό ιστό (lamina propria), την επιφάνεια του Reinke των φωνητικών χορδών, μία δομή πολύ σημαντική για την ορθή παραγωγή φωνής. Στην βιβλιογραφία πολλές φορές συγχέεται με την πολυποειδή εκφύλιση χορδης, ωστόσο παρατηρούνται κλινικές διαφορές όσον αφορά στην πυκνότητα του υγρού του οιδήματος: στο οίδημα του Reinke το υγρό είναι πιο υδαρές από ότι στην πολυποειδή εκφύλιση.

Το οίδημα μπορεί να προκληθεί λόγω του συνεχούς τραυματισμού της επιφάνειας αυτής ενώ αναφέρεται ότι μπορεί να είναι αντίδραση του ιστού στον ζεστό καπνό που εισπνέουν οι καπνιστές. Ενώ δεν έχει βρεθεί σαφής αιτιολογία, συναντάται κατά κύριο λόγο σε καπνιστές, πολλές φορές αμφοτερόπλευρα, και η κακή χρήση φωνής μαζί με/ ή γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να επιδεινώσουν την κατάσταση. Αξίζει να αναφερθεί ότι οι Koufman & Belafsky (2001) περιέγραψαν την εντόπιση αμφοτερόπλευρου οιδήματος Reinke σε πληθυσμό μη καπνιζόντων γυναικών με ιστορικό αμφοτερόπλευρης παράλυσης φωνητικών χορδών. Το οίδημα δεν αποτελεί προάγγελο καρκινώματος του λάρυγγα αλλά σοβαρής βλάβης των φωνητικών χορδών.

Η διάγνωση του οιδήματος γίνεται με ενδοσκόπιση λάρυγγα από Ωτο-ρινο-λαρυγγολόγο. Οι φωνητικές χορδές δονούνται ασύμμετρα, μη περιοδικά, με ταχύτητα πιο αργή του φυσιολογικού σε εύρος σημαντικά πιο περιορισμένο οριζοντίως. Η όψη τους αλλάζει: φαίνονται πιο γκρι, οι ελεύθερες άκρες πιο παχιές και η επιφάνεια δείχνει πιο πλαδαρή.
Η φωνή αλλάζει σημαντικά: βραχνή, ψιθυριστή, με χαμηλό τόνο και περιορισμένη ένταση. Οι αλλαγές στην φωνή είναι σαφώς πιο εμφανείς στις γυναίκες αφού η χροιά χαμηλώνει σε μεγάλο βαθμό (βραχνή, βαθιά φωνή), ενώ στους άντρες είναι ήδη χαμηλή. Σε περιπτώσεις που το οίδημα είναι πολύ μεγάλο, μπορεί να προκληθεί στένωση στο σημείο και κατ'επέκταση να επηρεαστεί και η αναπνοή: αρχικά συμβαίνει σε έντονες καταστάσεις (πχ. λαχάνιασμα), ενώ στην πορεία μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και σε ηρεμία και να οδηγήσει σε υπνική άπνοια.

Θεραπευτικά, το πρώτο που συστήνεται είναι η άμεση διακοπή του καπνίσματος. Μάλιστα το οίδημα σε πρώιμα στάδια μπορεί να βελτιωθεί μόνο από αυτό. Εάν κριθεί απαραίτητο γίνεται χειρουργική αντιμετώπιση μέσω μικροχειρουργικών τεχνικών. Η θεραπεία φωνής βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην τροποποίηση της φωνητικής συμπεριφοράς: ο ασθενής καθοδηγείται να εφαρμόζει κανόνες υγιεινής φωνής για να περιοριστούν οι συμπεριφορές που τραυματίζουν τις φωνητικές χορδές. Στην συνέχεια χρησιμοποιούνται τεχνικές βελτίωσης της ποιότητας, ελέγχου της έντασης της φωνής και υποστήριξης της αναπνοής. Σημειώνεται ότι πολλές φορές η φωνή δεν επανέρχεται ακριβώς σε αρχικό, φυσιολογικό επίπεδο. Ωστόσο μπορεί να βελτιωθεί σε αξιοσημείωτο βαθμό.

Στροβοσκόπιση λάρυγγα ατόμου με οίδημα Reinke

πριν και μετά το χειρουργείο

1. Koufman J, Belafsky P. Unilateral Reinke's edema and localized Reinke's edema (pseudocyst) as a manifestation of vocal fold paresis. Laryngoscope 2001;111:576-580.
2. Zeitels SM, Hillman RE, Bunting GW, Vaughn T. Reinke's edema: phonatory mechanisms and management strategies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997 Jul;106(7 Pt 1):533-43.
3. Boone D., McFarlane S., Von Berg Sh. (2005). The voice and voice therapy. USA: Pearson Education, Inc
4. Dworkin J., Meleca R., (1997). Vocal Pathologies-Diagnosis, Treatment and case studies. USA: Singular Publishing Group, Inc

Illustration by Malika Favre

Ευαγγελία Δ. Σούπη

Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com

Πολύποδες Φωνητικών Χορδών: Τι είναι και πώς αντιμετωπίζονται;

Ο πολύποδας είναι ένα καλοήθες μόρφωμα του ιστού των φωνητικών χορδών, οριοθετημένο στο επιφανειακό στρώμα της βλεννογόνου. Συνήθως εντοπίζεται μονόπλευρα, είναι μαλακό, γεμάτο υγρό και δεν επηρεάζει ανάλογα τον ιστό της υγιούς φωνητικής χορδής, αντίθετα με τα οζίδια. 

Συχνότερα προκαλείται από ένα οξύ, βίαιο επεισόδιο κατάχρησης φωνής, όπου η παρατεταμένη έντονη φώνηση σε μικρό χρονικό πλαίσιο οδηγεί σε αιμορραγία της μεμβράνης στο σημείο ακριβώς που εφάπτονται άμεσα οι φωνητικές χορδές. Επίσης μπορεί να προκληθεί και από χρόνιο κάπνισμα, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση ή υποθυρεοειδισμό. Από έναν τέτοιον ερεθισμό συσσωρρεύεται μάζα, γεμίζει υγρό και διαμορφώνεται ο πολύποδας. Ο ερεθισμός ενός μικρού πολύποδα ενισχύεται από συνεχόμενη κατάχρηση φωνής προκαλώντας αύξηση της μάζας του και παρεμβαίνοντας εν τέλει στην ομαλή δόνηση των φωνητικών χορδών.

Οι πολύποδες φωνητικών χορδών μπορεί να είναι είτε αιμορραγικοί, όπου στο εσωτερικό τους συσσωρεύεται αίμα μερικώς και εξαιτίας αυτού εμφανίζουν ερυθρότητα, είτε ινώδεις που περιέχουν πυκνές δέσμες συνεκτικού ιστού είτε οιδηματώδεις που είναι μαλακοί, απαλοί, εύπλαστοι και ημιδιαφανείς.

Η ύπαρξη πολύποδα προκαλεί ασύμμετρες και μη περιοδικές δονήσεις στις φωνητικές χορδές, ατελές γλωττιδικό κλείσιμο ακόμη και δυσμορφία (χάσμα που περικλείει την καλοήθη μάζα) του ελεύθερου άκρου της αντίθετης φωνητικής χορδής κατά την φώνηση. Η φωνή ακούγεται βραχνή, με ψιθύρισμα, "τραχιά", "σκληρή". Ο τόνος φωνής είναι ασυνήθιστα χαμηλός και το εύρος έντασης περιορίζεται αισθητά. Παρουσιάζεται οξύς πόνος από το ένα αυτί στο άλλο, πόνος και αίσθηση ξένου σώματος στο λαιμό. Συνήθως η προσπάθεια να αντισταθμιστούν τα προβλήματα στη φωνή, οδηγεί σε ακόμη πιο έντονη και υπερενισχυμένη προσπάθεια φώνησης που συνεπώς προκαλεί περαιτέρω αλλοιώσεις.

Οι πολύποδες φωνητικών χορδών εντοπίζονται μετά από ενδοσκόπιση του λάρυγγα από ΩΡΛ. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φαρμακοθεραπεία που συστήνεται από ΩΡΛ και θεραπεία φωνής από ειδικό λογοθεραπευτή. Χειρουργική αντιμετώπιση ερευνάται και εφαρμόζεται ανά περίπτωση, συνήθως μέσω μικροχειρουργικής τεχνικής με πρωτεύοντα στόχο τη διάσωση όσο γίνεται περισσότερου ιστού της βλεννογόνου. Μετεγχειρητικά συστήνεται αφωνία για λίγες ημέρες.

Η λογοθεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την εκμάθηση και εφαρμογή κανόνων υγιεινής φωνής, περιορισμό/ διακοπή των συμπεριφορών κατάχρησης φωνής και άμεση θεραπεία φωνής για την αλλαγή του τόνου, της έντασης ή ενίσχυση της αναπνοής για καλύτερη φώνηση. Συχνά εφαρμόζονται και τεχνικές μείωσης του στρες και ασκήσεις χαλάρωσης. Αν και η λογοθεραπεία εφαρμόζεται συνήθως μετεγχειρητικά, κάποιες φορές συστήνεται ως πρώτη προσέγγιση καθώς μπορεί να περιορίσει την ανάγκη φαρμακολογική και χειρουργική αντιμετώπιση. 

(Image via Voice Art & Video via YouTube)

Στροβοσκόπιση λάρυγγα ατόμου με πολύποδα 

φωνητικής χορδής. Παρατηρείται καθυστέρηση έναρξης

φώνησης καθώς αυξάνεται ο τόνος.

Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com

Βιβλιογραφία

1. Boone D., McFarlane S., Von Berg Sh. (2005). The voice and voice therapy. USA: Pearson Education, Inc
2. Dworkin J., Meleca R., (1997). Vocal Pathologies-Diagnosis, Treatment and case studies. USA: Singular Publishing Group, Inc
3. http://www.asha.org/