Πρόγραμμα LSVT® LOUD για τη θεραπεία φωνής ατόμων με Νόσο Πάρκινσον

 

Η μέθοδος LSVT® LOUD (Lee Silverman Voice Treatment) αποτελεί την πρώτη αποτελεσματική θεραπεία διαταραχών φωνής και ομιλίας ατόμων με Νόσο Πάρκινσον και άλλες νευρολογικές διαταραχές (άτυπο Παρκινσονισμό εγκεφαλική παράλυση, σύνδρομο Down) που υποστηρίζεται από ερευνητικά δεδομένα επιπέδου 1.

Τα προγράμματα της μεθόδου LSVT® αναπτύσσονται και συνεχίζουν να ερευνώνται επιστημονικά τα τελευταία 25 χρόνια χρηματοδοτούμενα από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των ΗΠΑ (National Institutes of Health). Τα ερευνητικά δεδομένα της μεθόδου LSVT® LOUD έχουν δημοσιευθεί από πλήθος ανεξάρτητων άρθρων σε επιστημονικά περιοδικά λογοθεραπαθολογίας, ωτορινολαρυγγολογίας και νευρολογίας.

Η σχετική με το LSVT® LOUD έρευνα έχει καταδείξει σημαντική επίπτωση σε πολλαπλά επίπεδα λειτουργικότητας των ατόμων με Νόσο Πάρκινσον μετά τη θεραπεία συμπεριλαμβανομένων:

1. Αύξηση στην ένταση της φωνής
2. Βελτίωση της άρθρωσης και της καταληπτότητας της ομιλίας
3. Βελτίωση της προσωδίας
4. Βελτίωση των εκφράσεων του προσώπου
5. Βελτίωση της κατάποσης
6. Αλλαγές στη νευρική λειτουργία σχετικά με τη φωνή και την ομιλία

Το LSVT® LOUD αποτελεί ένα σταθμισμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο που προσαρμόζεται στους μοναδικούς επικοινωνιακούς στόχους κάθε ατόμου στο εύρος της δριμύτητας του νοσήματος και των προβλημάτων επικοινωνίας που συναντά.

Η θεραπεία με το LSVT® LOUD πραγματοποιείται μόνο από  πιστοποιημένους θεραπευτές και ολοκληρώνεται σε 16 ατομικές ωριαίες συνεδρίες (4 συνεχόμενες ημέρες της εβδομάδας για 4 εβδομάδες) παρέχοντας καθημερινή εξάσκηση στο σπίτι.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μου ή επισκεφθείτε το επίσημο site του LSVT® GLOBAL.

Ευαγγελία Δ. Σούπη

 Λογοθεραπεύτρια

 Κομνηνών 39 και Χασιώτη

Ιωάννινα

evageliasoupi@gmail.com

Προτεινόμενη Βιβλιογραφία

1. Ramig, L. O., Halpern, A., Spielman, J., Fox, C., & Freeman, K. (2018). Speech treatment in Parkinson’s Disease: Randomized Controlled Trial (RCT). Movement Disorders, 1-15. https://doi.org/10.1002/mds.274602.
2. Ramig, L., et al. (2001). Intensive voice treatment (LSVT) for individuals with Parkinson disease: A two-year follow- up. J. Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 71, 493-498.3.
3. Mahler LA, Ramig LO, Fox C. (2015). Evidence-based treatment of voice and speech disorders in Parkinson disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jun;23(3):209-15. PMID: 2594396615.

Quoting. *Dr. M. Doshi

"Τα προβλήματα στοματικής υγιεινής αποτελούν μια παραγνωρισμένη αιτία δυσκολιών στην ομιλία τη σίτιση και την κατάποση. Η στοματική υγεία είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη γενικότερη υγεία του ατόμου."

DR Mili Doshi at UKSRG2020

FAQ για τις Ασκήσεις Στόματος: Τα Πώς, τα Γιατί και τα Όχι

Ένα από τα σημαντικότερα και πιο θεμελιώδη εργαλεία του λογοθεραπευτή είναι οι στοματο-προσωπικές ασκήσεις (ΣΠΑ). Από τα "αρχαιότερα" εργαλεία της επιστήμης μας, χρησιμοποιούνται σε μεγάλο εύρος διαταραχών με πλήθος παραλλαγών. Στην πορεία και στην επιστημονική εξέλιξη της λογοθεραπείας αναπτύχθηκαν μέθοδοι που οργάνωσαν τις ασκήσεις αυτές, τις μελέτησαν σε βάθος και όρισαν το πεδίο εφαρμογής τους. Η σύγχρονη επιστημονική πρακτική επισημαίνει τα όρια και την χρήση των ασκήσεων, προβαίνει σε νέες μελέτες πιο συγκεκριμένες, με ακριβέστερα και μετρήσιμα αποτελέσματα αν και ενίοτε παρατηρείται μία λανθασμένη νοοτροπία σχετικά με την επιλογή των ασκήσεων και την εφαρμογή τους.

*Τι είναι οι στοματοπροσωπικές ασκήσεις;
Επισήμως, "οι στοματο-προσωπικές ασκήσεις είναι μη λεκτικές δραστηριότητες που περιλαμβάνουν αισθητηριακή διέγερση ή ενέργειες των χειλιών, της γνάθου, της γλώσσας, της μαλακής υπερώας, του λάρυγγα και των αναπνευστικών μυών που στόχο έχουν να επηρεάσουν τα φυσιολογικά ερείσματα του στοματοφαρυγγικού μηχανισμού ώστα να επηρεάσουν τις λειτουργίες του. Οι ΣΠΑ μπορεί να περιλαμβάνουν ενεργητικές μυϊκές ασκήσεις, μυϊκές εκτάσεις, παθητική άσκηση και αισθητηριακά ερεθίσματα" (Adverson et all, 2007).

*Πότε κάνουμε στοματο-προσωπικές ασκήσεις;
Κάθε άσκηση στοχεύει σε κάποια λειτουργία του στόματος. Η θεραπεία προσαρμόζεται και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που παρατηρούνται νευρο-μυϊκές ή δομικές διαταραχές ή διαταραχές της φυσιολογίας στην περιοχή του στόματος που επηρεάζουν την σωστή του λειτουργία: σε παιδιά με λανθασμένα πρότυπα κατάποσης και στοματική αναπνοή, σε παιδιά με σύνδρομο Down, σε παιδιά με γναθοπροσωπικές ανωμαλίες, σε ασθενείς με νευροκινητικές διαταραχές (μετά από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή νευρογενείς νόσους ή κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή εγκεφαλική παράλυση), σε ασθενείς με δυσφαγία (διαταραχές κατάποσης) ανά περίπτωση. Ο λογοθεραπευτής εξετάζει και κρίνει πολυπαραγοντικά αν και σε ποιο βαθμό θα ωφεληθεί κάθε θεραπευόμενος από την συγκεκριμένη θεραπεία και θα ορίσει εξατομικευμένο θεραπευτικό πρόγραμμα.

*Η στοματο-κινητική θεραπεία βελτιώνει την ομιλία;
Οι νέες μελέτες επισημαίνουν ότι παρ' όλο που οι οι λειτουργίες του στόματος (ομιλία, αναπνοή, θηλασμός, μάσηση, κατάποση) μοιράζονται τις ίδιες ανατομικές δομές, εξακολουθούν να αποτελούν διαφορετικές λειτουργίες σε νευρολογικό επίπεδο. Η θεραπεία ομιλίας απαιτεί ομιλία και λεκτικά ερεθίσματα. Ερευνητικά, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι οι ασκήσεις στόματος μπορούν να διορθώσουν την ομιλία (Lof, 2006 & Mc Cauley, 2009).
Φυσικά, δεν πρέπει να συγχέεται η τοποθέτηση των οργάνων άρθρωσης για την εκφορά ενός ήχου της ομιλίας (δλδ. σε ποιο σημείο τοποθετείται η γλώσσα και τα χείλη για να πούμε το |r| ή το |l| ή το |s| κλπ.) με την στοματο-κινητική θεραπεία.
Για παράδειγμα, ένα παιδί με εξώθηση της γλώσσας κατά την κατάποση που παρουσιάζει διαταραχή άρθρωσης (δεν μπορεί να πει το |s|) θα ακολουθήσει συνδιασμό θεραπειών: θεραπευτικό πρόγραμμα με ασκήσεις γλώσσας και χειλιών για να μπορεί καταπίνει σωστά και να αναπνέει από το στόμα και παράλληλα σωστή τοποθέτηση και εκφορά του |r|. Από την άλλη ένα παιδί που δεν μπορεί να πει σωστά το |r| θα ακολουθήσει αποκλειστικά ένα πρόγραμμα θεραπείας άρθρωσης για το |r| χωρίς να κάνει ασκήσεις για το στόμα εφόσον δεν τις χρειάζεται. Το ίδιο ισχύει και για τους ενήλικες.
 Αξίζει να σημειώσουμε ότι έχει βρεθεί πώς για την ομιλία χρειάζεται μόνο το 10-20% της μέγιστης δύναμης των χειλιών ενώ για τη γνάθο περίπου το 11-15%. Εάν αυτό επιτυγχάνεται για την ομιλία, τότε γιατί να φορτωθεί ο θεραπευόμενος με περιττές ασκήσεις;

*Η στοματο-κινητική θεραπεία είναι επίπονη;
Όχι. Ίσως λίγο κουραστική καθώς απαιτεί αρκετές επαναλήψεις κάποιες φορές. Εφόσον δεν υπάρχει κάποια κεντρική εγκεφαλική βλάβη ή σύνδρομο κροταφογναθικής άρθρωσης ώστε οι ίδιες οι κινήσεις να προκαλούν πόνο στον θεραπευόμενο η στοματο-προσωπική θεραπεία δεν πονά.

*Μπορεί να συνδιαστεί με ορθοδοντική θεραπεία;
Ο λογοθεραπευτής που εφαρμόζει στοματο-προσωπική θεραπεία συνεργάζεται άμεσα με τον ορθοδοντικό που παρακολουθεί τον θεραπευόμενο. Συνήθως όπου παρατηρείται άτυπη κατάποση ή εξώθηση γλώσσας ο συνδιασμός των δύο θεραπειών είναι απαραίτητος για επιτυχή και μόνιμα αποτελέσματα.

*Η στοματο-προσωπική θεραπεία απαιτεί την χρήση εργαλείων;
Κάποιες μέθοδοι στοματο-κινητικής θεραπείας χρησιμοποιούν συγκεκριμένα εργαλεία, ειδικά κατασκευασμένα ανάλογα με την φιλοσοφία και το ασκησιολόγιο που αναπτύσσουν, όπως είναι η Oral Placement Therapy και η Μέθοδος Padovan. Από την άλλη, μέθοδοι όπως η Μυολειτουργική Θεραπεία απαιτεί τη χρήση λίγων ή καθόλου εργαλείων ανάλογα πάλι με τους στόχους θεραπείας.


Η ανασκόπιση της βιβλιογραφίας αναδεικνύει πολύ ενδιαφέροντα δεδομένα και πλήθος αντιθετικών απόψεων σχετικά με τη χρήση των στοματο-προσωπικών ασκήσεων. Οι ειδικοί συμφωνούν για την αποτελεσματικότητά τους σε συγκεκριμένες διαταραχές αλλά επισημαίνουν την ματαιότητα της χρήσης τους σε άλλες. Οι στοματο-προσωπικές ασκήσεις δεν είναι λογοθεραπεία και η λογοθεραπεία δεν είναι μόνο στοματο-προσωπικές ασκήσεις. Ο θεραπευτής σας θα αξιολογήσει και εφαρμόσει ένα κατάλληλο πλάνο θεραπείας για εσάς ή για το παιδί σας και θα οργανώσει εξατομικευμένο ασκησιολόγιο, αποτελεσματικό και επιστημονικά τεκμηριωμένο. Μην διστάζετε να ρωτάτε, να ζητάτε συμβουλές και κυρίως προσέχετε πάντα τις ασκήσεις και το υλικό που βρίσκετε στο διαδίκτυο.

 

Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com

 
Βιβλιογραφία

1) Arvedson, J., Clark, H., Frymark, T., Lazarus, C., Lof, G., McCauley, R., Mullen, R., Schooling, T., & Strand, E. (2007, November). The effectiveness of oral-motor exercises: An evidence-based systematic review. Paper presented at the annual convention of the American Speech-Language-Hearing Association, Boston, MA.

2) Benkert, K. (1997). The effectiveness of orofacial myofunctional therapy in improving dental occlusion. International Journal of Orofacial Myology. Vol. 23, 35-47.

3) Clark, H. M. (2003). Neuromuscular treatments for speech and swallowing: A tutorial. American Journal of Speech Language Pathology, 12(4), 400-415.

4) Clark, H.M. (2005, June 14). Clinical decision making and oral motor treatments. The ASHA Leader, pp. 8-9, 34-35.
 

5) Forrest, K. (2002, February). Are oral-motor exercises useful in the treatment of phonological/articulatory disorders?. In Seminars in Speech and Language (Vol. 23, No. 01, pp. 015-026). 
 
6) Braislin, M. A. G., & Cascella, P. W. (2005). A preliminary investigation of the efficacy of oral motor exercises for children with mild articulation disorders. International Journal of Rehabilitation Research, 28(3), 263-266. 
 

7) Lof, G. L. (2006). Logic, theory, and evidence against using nonspeech oralmotor exercises. ASHA Annual Convention, Miami Beach.

8) Rebecca J. McCauley, Edythe Strand, Gregory L. Lof, Tracy Schooling, Tobi Frymark; Evidence-Based Systematic Review: Effects of Nonspeech Oral Motor Exercises on Speech. Am J Speech Lang Pathol 2009;18(4):343-360. doi: 10.1044/1058-0360(2009/09-0006).

9) Ruscello, D. M. (2009). Treating compensatory errors in the cleft palate population: Some treatment techniques. In C. Bowen, Children's speech sound disorders. Oxford: Wiley-Blackwell, pp. 289-293.

10) Wilson, E.M., Green, J.R., Yunusova, Y., & Moore, C.A. (2008). Task specificity in early oral motor development. Seminars in Speech and Language. 29, 257-266.

4 Τομείς που -δεν ξέρατε ότι- η Λογοθεραπεία μπορεί να Βοηθήσει

Illustration by Katarina Ilkovicova

 
Οι περισσότεροι άνθρωποι που συναναστρέφομαι έχουν πολύ συγκεκριμένη εικόνα για την δουλειά μου: μαθαίνω στα παιδιά να μιλούν. Η αλήθεια είναι ότι ο όρος "λογοθεραπευτής" είναι λίγο παραπλανητικός. Το βασικό αντικείμενο ενασχόλησης ενός λογοθεραπευτή είναι σαφώς ο λόγος αλλά δεν είναι μόνο αυτό, καθώς η εκπαίδευση επιτρέπει την ενασχόληση των ειδικών με ένα ευρύ φάσμα διαταραχών που σχετίζονται άμεσα ή έμμεσα με τα συστήματα που συμμετέχουν στον λόγο και τις λειτουργίες τους.

Πέρα λοιπόν από τα προβλήματα ομιλίας και γλωσσικής ανάπτυξης, μπορεί να εκπλαγείτε όταν μάθετε πως ένας λογοθεραπευτής είναι εκπαιδευμένος να αξιολογεί και να αντιμετωπίζει διαταραχές όλων των ηλικιών και στους παρακάτω τομείς:

>Σίτιση και Κατάποση
Οι λειτουργίες της κατάποσης και της ομιλίας μοιράζονται τις ίδιες περίπου ανατομικές δομές, έτσι η άριστη γνώση των λειτουργιών αυτών κάνει τους λογοθεραπευτές ειδικούς στην αντιμετώπιση της δυσφαγίας. Τα παιδιά με διαταραχές σίτισης και επιλεκτική διατροφή μπορεί επίσης να παρουσιάσουν προβλήματα σε κάποια από τις φάσεις της κατάποσης. Επομένως μπορούν να επωφεληθούν τα μέγιστα από διεπιστημονική ομάδα αποτελούμενη από λογοθεραπευτή, εργοθεραπευτή και διαιτολόγο για πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση.

>Φωνή
Η βραχνάδα, η τραχύτητα, η υπερβολική ένταση δεν είναι χαρακτηριστικά μόνο της φωνής των ενηλίκων. Τα παιδιά παρουσιάζουν δυσφωνίες αρκετά συχνά και τις περισσότερες φορές αγνοούνται αφού θεωρούνται συμπτώματα ιώσεων ή στοιχεία του χαρακτήρα του παιδιού. Η θεραπεία φωνής μπορεί να αντιμετωπίσει τα προβλήματα φωνής παιδιών και ενηλίκων και να προλάβει την εδραίωση μη υγιών φωνητικών συμπεριφορών.

>Κοινωνικές δεξιότητες
Η επιτυχημένη επικοινωνία απαιτεί επαρκείς κοινωνικές δεξιότητες: τα πραγματολογικά στοιχεία της γλώσσας. Η πραγματολογία συγκεντρώνει όλα τα στοιχεία αλληλεπίδρασης, την ερμηνεία των μη-λεκτικών σημείων, την πρόβλεψη στην επικοινωνία. Όταν οι δεξιότητες αυτές είναι ελλιπείς, η επικοινωνία καθίσταται δύσκολη έως και αδύνατη.

>Γνωστικές λειτουργίες
Ο ίδιος ο λόγος είναι μία από τις ανώτερες νοητικές λειτουργίες του ανθρώπινου εγκεφάλου και δεν λειτουργεί ανεξάρτητα από αυτές. Νευρο-εκφυλιστικές ασθένειες-άνοιες, κρανιο-εγκεφαλικές κακώσεις, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια μπορεί να ανακόψουν την ομαλή λειτουργία του εγκεφάλου και να προκαλέσουν διαταραχές σε γνωστικό επίπεδο. Η λογοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση των λειτουργιών αυτών.

Μπορείτε να βρείτε περισσότερα για το αντικείμενο της λογοθεραπείας και σε τι μπορεί να σας βοηθήσει, κάνοντας μία περιήγηση στο ιστολόγιο Λογο...θεραπεία! και επικοινωνώντας με τους συλλόγους επαγγελματιών λογοθεραπευτών στην Ελλάδα και μεγάλους συλλόγους επαγγελματιών στο εξωτερικό:

Σύλλογος Επιστημόνων Λογοπαθολόγων Λογοθεραπευτών Ελλάδος
Πανελλήνιος Σύλλογος Λογοπεδικών - Λογοθεραπευτών
Πανελλήνιος Σύλλογος Λογοθεραπευτών - Ειδικών Παιδαγωγών (Π.Ε.)
American Speech–Language–Hearing Association
International Association of Logopedics and Phoniatrics
Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists
The Speech Pathology Association of Australia

Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com

Προσέγγιση των Αισθητικών Προβλημάτων της Σιελόρροιας: Πρακτικές Συμβουλές και Τεχνικές Αντιμετώπισης

 

Η λογοθεραπευτική αντιμετώπιση της σιελόρροιας στα πλαίσια ενός αισθητικο-κινητικού προγράμματος θεραπείας μπορεί να αποτελέσει μία χρονοβόρα διαδικασία ανά περίπτωση γι'αυτό και πολλές φορές προτείνουμε κάποιες τεχνικές αντιμετώπισης των προβλημάτων που προκύπτουν από την υπερβολική υγρασία και την μυρωδιά του σάλιου. Σαφώς είναι θέμα ιατρικής φύσης αλλά έχει κοινωνική και αισθητική διάσταση είτε πρόκειται για παιδί είτε για ενήλικα, άρα οι παρακάτω συμπληρωματικές στρατηγικές αποδεικνύονται χρήσιμες και, κάποιες φορές αναγκαίες:

• Προτιμήστε πολύχρωμες μπλούζες ή/ και με πολλά σχέδια για να μην φαίνονται οι λεκέδες.
• Προτιμήστε απορροφητικά υφάσματα: βαμβακερά, πλεκτά κλπ.
• Αποφύγετε ρούχα που βγαίνουν από το κεφάλι ή έχουν στενή λαιμόκοψη.
• Αποφύγετε στενά ρούχα, ειδικά στο σημείο που υγραίνονται συχνότερα.
• Χρησιμοποιήστε φουλάρια, κασκόλ, μαντήλια που θα αλλάζετε συχνά.
• Φορέστε στα παιδιά περικάρπια (πετσετέ, βαμβακερά) για να σκουπίζονται τα οποία θα αλλάζετε συχνά.
• Ράψτε με velcro στους ώμους των ρούχων, στην ζώνη ασφαλείας και γενικά σε καίρια σημεία, κομμάτια από βαμβακερό ύφασμα που θα αφαιρείτε εύκολα για να αντικατασταθούν και να πλυθούν.
• Χρησιμοποιήστε αιθέρια έλαια και αρωματίστε διακριτικά τα ρούχα.
• Αλλάξτε την θέση της πλάτης ή το μαξιλάρι του αμαξιδίου (προς τα πίσω) ή του θρανίου (πιο ψηλά) για να αποφύγετε το σκύψιμο.
• Εάν είναι δυνατό, αποφύγετε το σκούπισμα και προτιμήστε το ταμπονάρισμα.
• Προσπαθήστε να θέσετε υπενθυμίσεις για κατάποση ή σκούπισμα του σάλιου, ηχητικές ή οπτικές (πχ. μία προσυμφωνημένη κίνηση ή άγγιγμα) ώστε να μην επαναλαμβάνεστε: "κατάπιε", "σάλιο", "σκουπίσου" και άλλες λέξεις λιγότερο αποδεκτές σε κοινωνικές εκδηλώσεις.
• Πάντα να έχετε στην τσέπη ένα χαρτομάντηλο ή μαντήλι (τουλάχιστον ένα).
• Επιβραβεύστε το σκούπισμα ή την κατάποση του σάλιου μετά από υπενθύμιση (με χαμόγελο ή μία λέξη ή κλείσιμο ματιού κλπ).
• Μην μασάτε τσίχλες πριν βγείτε από το σπίτι (η μάσηση προκαλεί έκκριση σάλιου).
• Χρησιμοποιείτε lip balm για να αποφύγετε το σκάσιμο των χειλιών.
• Κρατήστε το στόμα καθαρό: πλένετε συχνά τα δόντια, χρησιμοποιήστε οδοντικό νήμα.
• Καθαρίζετε πάντα το στόμα από τις τροφές μετά το φαγητό.
• Αντιμετωπίζετε μολύνσεις και ενοχλήσεις του στόματος μόλις τις αντιληφθείτε.
• Δοκιμάζετε τροφές με διαφορετικές υφές και θερμοκρασίες (εκτός εάν συνυπάρχει δυσφαγία, ακολουθείτε πάντα τις οδηγίες του γιατρού και του λογοθεραπευτή σας).

Φυσικά, όλες οι παραπάνω τεχνικές προσαρμόζονται ανάλογα με την ηλικία και την ιδιοσυγκρασία του ατόμου και λειτουργούν συμπληρωματικά στην θεραπεία. Συμβουλευτείτε τον λογοθεραπευτή σας για εξατομικευμένες συμβουλές και προσαρμοσμένες ασκήσεις για το σπίτι.

Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια 
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com

Illustration by Christopher Silas Neal

 

Additional Reading

1. Chambers, D., Franklin, L., (1992). Creative clothing : practical options for people who have difficulty with saliva control. West Perth, Australia: Western Australian Association of Occupational Therapists
2. Scott A., Johnson H.,(1993). A practical approach to the management of saliva.2nd ed. USA: Pro-ed
3. http://www.superduperinc.com/handouts/pdf/183_drooling.pdf

 

Άτυπη κατάποση: Χαρακτηριστικά, Αίτια και Αντιμετώπιση

Ίσως να μην το έχετε σκεφτεί ποτέ, αλλά καταπίνουμε εκατοντάδες φορές την ημέρα. Η άτυπη κατάποση είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται στα παιδιά και συνήθως ακολουθεί το άτομο και στην ενήλικη ζωή εάν δεν αντιμετωπιστεί.

Για να καταπιούμε την τροφή, το νερό, το σάλιο ακολουθούμε μία συγκεκριμένη διαδικασία που χωρίζεται σε τρεις φάσεις: την στοματική, την φαρυγγική και την οισοφαγική (περισσότερα εδώ). Η άτυπη κατάποση παρουσιάζεται στο στοματικό στάδιο της κατάποσης και αφορά κυρίως την κινητικότητα της γλώσσας.

Φυσιολογικά, για να καταπιούμε το μπροστινό μέρος της γλώσσας υψώνεται και πιέζει τα φατνία (πίσω μέρος των ούλων). Στην συνέχεια, η γλώσσα κάνει μία κυματοειδή κίνηση και σπρώχνει την τροφή προς τον φάρυγγα. Τα χείλη παραμένουν κλειστά χωρίς να συμμετέχουν σε κανένα σημείο της διαδικασίας.

Κατά την άτυπη κατάποση η γλώσσα πιέζει τους άνω ή/και κάτω κεντρικούς και πλάγιους τομείς και κυνόδοντες είτε προβάλλει μεταξύ των οδοντικών τόξων. Συνήθως το κάτω χείλος ή οι γωνίες των χειλιών σφίγγουν κάνοντας υπερπροσπάθεια να βοηθήσουν την γλώσσα ή να αποτρέψουν την διαρροή τροφής έξω από το στόμα. Η άτυπη κατάποση σχετίζεται συνήθως με γενικότερη λανθασμένη τοποθέτηση και προβολή της γλώσσας από τα οδοντικά τόξα (tongue thrust). 

Η άτυπη κατάποση συνήθως συνοδεύεται από:

• χασμοδοντία (ανοιχτή δήξη)
• υποτονικά χείλη
• λεπτό άνω χείλος
• στεγνά και "σκασμένα" χείλη
• ουλίτιδα
• θέση της γλώσσας στο "έδαφος" του στόματος ή ανάμεσα στα δόντια
• λανθασμένη άρθρωση του |r| και του |s|
• δυσάρεστο τρόπο μάσησης και κατάποσης (ανοιχτό στόμα, θόρυβος, εκροή τροφής κλπ)
• στοματική ή μικτή αναπνοή (περισσότερα εδώ)
• πιθανά συμπτώματα συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης

Τα αίτια εμφάνισης της άτυπης κατάποσης είναι πολλαπλά και μπορεί να συνυπάρχουν περισσότερα από ένα:

• στοματικές έξεις (εκμύζηση δαχτύλου,μαλλιών, ονυχοφαγία, εκτεταμένη χρήση πιπίλας κλπ)
• μακρογλωσσία
• κοντός χαλινός της γλώσσας
• κληρονομική/ γενετική προδιάθεση (δομή στόματος, γνάθου, δοντιών κλπ)
• αισθητηριακές δυσλειτουργίες του στόματος
• αναπνευστικά προβλήματα - στοματική αναπνοή (υπερτροφικές αμυγδαλές/ αδενοειδείς εκβλαστήσεις, αλλεργίες)
• ελλείψεις δοντιών
• περιορισμένος συντονισμός των κινήσεων της γλώσσας

Η άτυπη κατάποση διαγνώσκεται μετά τα τέσσερα έτη και πρώτα ερευνώνται τα αίτια εμφάνισής της. Τον σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου επηρεάζουν η ηλικία και τα κίνητρα του ατόμου καθώς απαιτείται άμεση συνεργασία με τον θεραπευτή. Εφαρμόζεται μυολειτουργική θεραπεία με στόχους:

• την εκμάθηση κατάλληλου τρόπου μάσησης
• την ενδυνάμωση ή χαλάρωση συγκεκριμένων μυών
• την σωστή τοποθέτηση των γλώσσας κατά την ανάπαυση και την κατάποση
• την ενίσχυση ενός σωστού τρόπου αναπνοής
• την διόρθωση των προβλημάτων άρθρωσης-ομιλίας

Η άμεση συνεργασία με ορθοδοντικό κρίνεται απαραίτητη για τον εντοπισμό και την αντιμετώπιση της χασμοδοντίας και των γναθικών δυσλειτουργιών γενικά, σε παιδιά και ενήλικες. Η μυολειτουργική θεραπεία εφαρμόζεται παράλληλα και πάντοτε σε συνεννόηση με τον ορθοδοντικό.

Ευαγγελία Δ. Σούπη

Λογοθεραπεύτρια

Κομνηνών 39 και Χασιώτη

Ιωάννινα

evageliasoupi@gmail.com

Αναφορές

1. Longeman J. (1998). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. USA: pro-ed
2. Bigenzahn W, Fischman L, Mayrhofer-Krammel U. Myofunctional Therapy in Patients with Orofacial Dysfunctions Affecting Speech. Folia Phoniatr. 1992;44:238–244
   
3. Kennedy D, Kieser J, Bolter C, Swain M, Singh B, Waddell J. Tongue Pressure Patterns During Water Swallowing. Dysphagia. 2010;25(1):11-19
4. Youmans SR, Stierwalt JA. Measures of tongue function related to normal swallowing. Dysphagia. 2006 Apr;21(2):102-11.
5. Giuca MR, Pasini M, Pagano A, Mummolo S, Vanni A.Longitudinal study on a rehabilitative model for correction of atypical swallowing.Eur J Paediatr Dent. 2008 Dec;9(4):170-4.
6. Ralli G, Ruoppolo G, Mora R, Guastini L. Deleterious sucking habits and atypical swallowing in children with otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2011Oct;75(10)1260-1264
7. Lemos CM, Junqueira PAS, Gómez MVSG, Faria MEJ, Basso SC. Study of the relationship between the dentition and the swallowing of mouth breathers. Intl Arch Otorhinolaryngol 2006;10(2):114-8.
8. Peng CL, Jost-Brinkmann PG, Yoshida N, Chou HH, Lin CT. Comparison of tongue functions between mature and tongue-thrust swallowing--an ultrasound investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125(5):562-70. 
9.  Lebrun Y. Tongue thrust, tongue tip position at rest, and sigmatism: A review. Journal of Communication Disorders. 1985;18(4)305–312

"Πώς να μάθω στο παιδί μου να πίνει με καλαμάκι;"

Τα περισσότερα παιδιά μαθαίνουν να ρουφούν από το καλαμάκι μόνα τους χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα περίπου στην ηλικία μεταξύ 9 και 12 μηνών. Στην πραγματικότητα είναι μία σύνθετη διαδικασία που απαιτεί την συμμετοχή του σαγονιού, της γλώσσας και των χειλιών και είναι πολύ σημαντικό βήμα γιατί υποβοηθά τις λεπτές και απαιτητικές κινήσεις της ομιλίας που αναπτύσσεται.

 Οδηγίες:

#1. Κόψτε το καλαμάκι στη μέση γιατί ένα μακρύ καλαμάκι απαιτεί περισσότερη προσπάθεια. Φροντίστε το επίσης να είναι σκληρό ώστε να μην είναι εύκολο να το δαγκώσει και να κλείσει την οπή. 

#2. Αφήστε το παιδί να διαλέξει τι θα πιει (πχ. χυμός, νερό κλπ). Δώστε του επιλογές και κίνητρο και αποφύγετε τα πολύ πηχτά υγρά (σοκολάτα, smoothies κλπ) γιατί χρειάζεται περισσότερη προσπάθεια για να ρουφήξει.

#3. Φροντίστε την στάση του σώματός του. Καλό είναι το παιδί να κάθεται με την πλάτη ίσια και το κεφάλι σε ευθεία. Εσείς καθίστε απέναντί του στο ύψος του ώστε να μην χρειάζεται να σηκώνει το κεφάλι.

#4. Αρχικά, βάλτε το καλαμάκι στο ποτήρι και κλείστε με το δάχτυλο το πάνω άνοιγμα ώστε να μείνει λίγο νερό στο καλαμάκι. Περάστε το καλαμάκι στα χείλη του παιδιού υπό γωνία και αφήστε λίγο υγρό να περάσει στο στόμα. Αυτό γίνεται για να καταλάβει ότι το νερό περνά από το καλαμάκι. Ταυτόχρονα πείτε του να ρουφήξει.

#5. Μόλις συνηθίσει στην ιδέα ότι το νερό έρχεται από το καλαμάκι, δείξτε του πώς να κλείνει τα χείλη γύρω από το καλαμάκι

#6. Αφού μάθει να κλείνει τα χείλη γύρω από το καλαμάκι, επαναλάβετε την προηγούμενη διαδικασία αφήνοντας νερό στο στόμα του εφόσον έχει κλειστά τα χείλη και μόλις κάνει μία προσπάθεια να ρουφήξει.

#7. Επαναλάβετε και αυξήστε την ταχύτητα που αφήνετε το νερό (σε μικrές ποσότητες) για να προκαλέσετε επαναλαμβανόμενα ρουφήγματα. Περιμένετε να καταπιεί
 
#8. Αφού το συνηθίσει, μπορείτε να δοκιμάσετε μιλκσέικ ή σοκολάτα για να δυσκολέψετε το ρούφηγμα

Honey Bear

#9. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε παιδικούς χυμούς με τους οποίους το παιδί μπορεί πιέζοντας το κουτάκι να ελέγξει τη ροή του υγρού. Τα ίδια αποτελέσματα έχουν και τα μπουκάλια τύπου Honey Bear τα οποία μπορείτε να γεμίσετε με ό,τι θέλετε 

#10. ΜΗΝ χρησιμοποιείτε εντολές όπως "Κάνε φιλάκι" την ώρα το παιδί που προσπαθεί να πιει καθώς υπάρχει κίνδυνος να περάσουν τα υγρά στο λάρυγγα και να "πνιγεί". Εάν συμβεί, θα αρχίσει να βήχει έντονα. Μην πανικοβληθείτε, προσπαθήστε να το ηρεμήσετε και δοκιμάστε κάποια άλλη στιγμή.

#11. Κάνετε υπομονή, καθώς είναι πιθανό να μην πετύχει με την πρώτη φορά. Τα περισσότερα παιδιά αντί να ρουφούν από το καλαμάκι, φυσούν προς τα έξω. Μην εκνευρίζεστε και επιβραβεύστε το παιδί για κάθε προσπάθεια

photo by naztrida via flickr

Ευαγγελία Δ. Σούπη

Λογοθεραπεύτρια

Κομνηνών 39 και Χασιώτη

Ιωάννινα

evageliasoupi@gmail.com

Προτεινόμενη Βιβλιογραφία για την κατάποση υγρών

1. K. Matsuo, J. Palmer. Anatomy and Physiology of Feeding and Swallowing: Normal and Abnormal. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America: 2008;(19)4, 691–707.
2. G. Chi-Fishman, B. Sonies: Motor Strategy in Rapid Sequential Swallowing. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: 2000;(43) 1481-1492
3. S. Daniels, A. Foundas: Swallowing Physiology of Sequential Straw Drinking. Dysphagia: 2001; (16)3, 176-182
4.  C. Ertekin: Voluntary Versus Spontaneous Swallowing in Man (rev). Dysphagia: 2011; (26)2, 183-192 

Πώς να μειώσετε τις πιθανότητες εμφάνισης πνευμονίας λόγω εισρόφησης

Η πνευμονία λόγω εισρόφησης είναι μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της δυσφαγίας. Ο όρος "εισρόφηση" (aspiration) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την κατάσταση κατά την οποία τροφές ή υγρά περνούν από τον λάρυγγα στην τραχεία και καταλήγουν στους πνεύμονες, αντί για τη φυσιολογική πορεία της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι κατά την κατάποση. Επαναλαμβανόμενα περιστατικά εισρόφησης μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονία.

Βεβαίως, ο καλύτερος τρόπος περιορισμού του κινδύνου εισρόφησης είναι η πλήρης αξιολόγηση του μηχανισμού κατάποσης από ωτο-ρινο-λαρυγγολόγο και ειδικό λογοθεραπευτή, ο οποίοι θα εντοπίσουν το πρόβλημα, θα οργανώσουν το κατάλληλο θεραπευτικό πλάνο για τη βελτίωση της κατάποσης και θα ορίσουν τις καταλληλότερες και ασφαλέστερες τροφές και υγρά για την κάθε περίπτωση.

Ωστόσο, ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να βοηθήσει τον εαυτό του κάνοντας κάποια απλά βήματα προς τη βελτίωση της διαδικασίας κατάποσης, παράλληλα με τις οδηγίες του λογοθεραπευτή του. Κι αυτό γιατί η έρευνα έχει εντοπίσει κάποιους παράγοντες που επιβαρρύνουν την κατάσταση του ασθενή με δυσφαγία, που όμως μπορεί να χειριστεί και να αντιμετωπίσει ο ίδιος:

1. Φτωχή στοματική υγιεινή/ εξάρτηση της στοματικής υγιεινής από τρίτους:

Η ίδια η εισρόφηση σαν κατάσταση είναι άσχημη, αλλά επιβαρρύνεται και από αυτό το οποίο εισροφάται. Η φτωχή στοματική υγιεινή προκαλεί συσσώρευση βακτηριδίων στο στόμα. Τα βακτήρια αυτά μεταφέρονται στους πνεύμονες μαζί με το σάλιο και τις τροφές που εισροφούνται προκαλώντας λοιμώξεις. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να περιοριστεί με συχνό βούρτσισμα των δοντιών, των ούλων και της γλώσσας και με τη χρήση ενός καλού αντισηπτικού στόματος.

2. Εξάρτηση της σίτισης από τρίτους.

Συνήθως σε ιδρύματα, οι επαγγελματίες φροντιστές καλούνται να σιτίσουν όσους περισσότερους ασθενείς μπορούν σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα. Έτσι, δίνονται μεγάλες μπουκιές, πολύ γρήγορα, κάτι που δεν επιτρέπει σε στρατηγικές υποβοήθησης της κατάποσης να λειτουργήσουν (πχ. πολλές καταπόσεις για μία μπουκιά, χορήγηση υγρών για να παρασύρουν τυχόν υπολείμματα τροφής). Σε αυτή την περίπτωση ο φροντιστής θα πρέπει να ενημερωθεί για την κατάσταση του ασθενούς από την οικογένεια και να συμβουλευτεί έναν ειδικό λογοθεραπευτή για τυχόν τεχνικές που μπορεί να χρησιμοποιήσει κατά τη σίτιση ώστε να αποφύγει τον κίνδυνο πνευμονίας.

3. Αδύναμος βήχας.

Ο βήχας είναι η φυσική προστασία του σώματος από την εισρόφηση. Οπότε στη δυσφαγία ένας έντονος, δυνατός βήχας ναι, κάνει καλό! Εάν ο βήχας είναι αδύναμος, πολλές φορές μπορεί να βελτιωθεί με τη θεραπεία κατάποσης. Ένα ακόμη προληπτικό μέσο κατά της πνευμονίας είναι η καλή σωματική κατάσταση, εννοώντας πως οποιαδήποτε φυσική δραστηριότητα είναι καλύτερη από την ακινησία. Το άτομο που κινείται κατά τη διάρκεια της ημέρας έχει πολύ λιγότερες πιθανότητες να αναπτύξει πνευμονία από εισρόφηση από εκείνο το άτομο που δεν δραστηριοποιείται.

4. Ένα στεγνό στόμα αναπτύσσει περισσότερα βακτήρια.

Μία πολύ συχνή παρενέργεια πολλών φαρμάκων είναι το στεγνό στόμα ή ξηροστομία. Όταν μειώνεται η παραγωγή σάλιου, τα βακτήρια συσσωρεύονται και αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης ουλίτιδας και τερηδόνας. Αυτό μας οδηγεί ξανά στην πρώτη παρατήρηση με τα βακτήρια που ταξιδεύουν προς τους πνεύμονες. Εάν τα φάρμακα του ασθενή του προκαλούν ξηροστομία, μπορεί να το συζητήσει με τον γιατρό του για να δει εάν μπορεί να του χορηγήσει κάποιο άλλο φάρμακο χωρίς αυτή την παρενέργεια.

5. Ξεκούραση μετά το φαγητό.

Ο κίνδυνος εισρόφησης δεν σταματά μόλις τελειώσει το γεύμα. Τα άτομα με δυσφαγία μπορεί να διατηρήσουν μικρά κομμάτια τροφής στο λαιμό τους ακόμα και μετά την κατάποση. Σε αυτή την περίπτωση η βαρύτητα είναι πολύ καλός φίλος καθώς, όσο περισσότερο χρόνο παραμείνει όρθιος ο ασθενής, τόσο περισσότερες πιθανότητες υπάρχουν αυτά τα μικρά κομμάτια τροφής να βρουν το δρόμο τους προς το στομάχι. Εάν ο ασθενής ξαπλώσει αμέσως μετά το γεύμα, υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα τα υπολείμματα τροφής να καταλήξουν στον αεραγωγό. Επίσης, όταν το άτομο βρεθεί σε οριζόντια θέση μετά το φαγητό, υπάρχει και η περίπτωση να παλινδρομήσει το οξύ το στομάχου και να καταλήξει στους πνεύμονες. Αφήνουμε λοιπόν, τον χρόνο και τη βαρύτητα να λειτουργήσουν υπέρ μας μετά το γεύμα.

6. Κάπνισμα

Προσθέστε και την εισρόφηση στον μακρύ κατάλογο των κινδύνων από το κάπνισμα. Το κάπνισμα αυξάνει την "μόλυνση" στο στόμα και περιορίζει τη λειτουργικότητα των πνευμόνων. Ένα "βρώμικο" στόμα και ενας αδύναμος βήχας είναι η συνταγή καταστροφής για κάποιον με δυσφαγία. Άρα ο κίνδυνος εισρόφησης είναι άλλος ένας λόγος  να κόψει κανείς το κάπνισμα

Μαζί με τις οδηγίες του γιατρού και του λογοθεραπευτή σας, η εφαρμογή αυτών των μηχανισμών μπορεί να περιορίσει την πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίας από εισρόφηση και να βοηθήσει στην ταχύτερη αποκατάσταση της δυσφαγίας.

Additional Reading

• Langmore S, Terpenning M, Schork A, Chen Y, Murray J, Lopatin D, Loesche W.  Predictors of Aspiration Pneumonia: How Important Is Dysphagia? Dysphagia 13:69–81 (1998).

• Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol. 1999 Jul;70(7):793-802.

Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com

Προβλήματα Κατάποσης στη Νόσο Alzheimer: Αναγνώριση και Αντιμετώπιση

image via Colossal

Τα προβλήματα κατάποσης μπορεί  να αποτελέσουν κοινό σύμπτωμα πολλών εκφυλιστικών νευρολογικών και νευρο-μυικών νόσων. Η νόσος Alzheimer (ΝΑ) είναι μία προοδευτική άνοια που προκαλεί προβλήματα σίτισης και κατάποσης.

Αρχικά, οι ασθενείς αποκτούν αγνωσία τροφής δηλαδή δεν αναγνωρίζουν οπτικά το φαγητό ως τροφή όταν τοποθετείται μπροστά τους. Για παράδειγμα, εάν τους ζητηθεί να επιλέξουν μεταξύ ενός σάντουιτς, ενός μολυβιού και ενός ψαλιδιού ποιο τρώγεται, δεν μπορούν να αναγνωρίσουν το σάντουιτς ως βρώσιμο. Αυτό τους δυσκολεύει να δεχτούν την τροφή στο στόμα και να την καταπιούν και εξηγεί τη βραδύτητα στο να ανοίξουν το στόμα και να δεχτούν φαγητό.

Με την εξέλιξη της άνοιας οι ασθενείς αναπτύσσουν απραξία σίτισης και κατάποσης. Η απραξία σίτισης εμφανίζεται ως δυσκολία χειρισμού των μαχαιροπήρουνων: μπορεί να γυρίζουν το κουτάλι ή το πηρούνι στο χέρι χωρίς να είναι σίγουροι ποιο άκρο θα χρησιμοποιήσουν. Η απραξία κατάποσης προκαλεί δυσκολία στην έναρξη του στοματικού σταδίου: οι ασθενείς είτε μετακινούν την τροφή μέσα στο στόμα γιατί δεν είναι σίγουροι τι θα κάνουν με αυτή και πώς να ξεκινήσουν την κατάποση, είτε κρατούν την τροφή στο στόμα χωρίς καμία κίνηση της γλώσσας. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν επίσης στοματική αγνωσία τροφής. Όταν η τροφή δεν αναγνωρίζεται στο στόμα, δεν υπάρχει λόγος να ξεκινήσει η στοματική φάση της κατάποσης. Αυτό οδηγεί στη διατήρηση της τροφής στο στόμα χωρίς κατάποση.

Μαζί με την απραξία κατάποσης, ο ασθενής με ΝΑ μπορεί να παρουσιάσει αλλαγές στη φυσιολογία της κατάποσης: περιορισμό στην πλευρική κίνησης της γλώσσας για τη μάσηση, καθυστέρηση στην έναρξη της φαρυγγικής φάσης και κινητικές ανωμαλίες του φάρυγγα που περιλαμβάνουν αμφοτερόπλευρη αδυναμία, περιορισμένη ανύψωση λάρυγγα και περιορισμένη οπίσθια κίνηση της βάσης της γλώσσας.

Συχνά, η αγνωσία και η απραξία κατάποσης εμφανίζονται σε αρχικό στάδιο και επιδεινώνονται μέχρι να προκαλέσουν σημαντική καθυστέρηση στην είσοδο της τροφής στο στόμα διακινδυνεύοντας τη πλήρη διατροφή και ενυδάτωση. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν 3-4 λεπτά για την έναρξη κάθε μοναδικής κατάποσης.

Σε πολλές περιπτώσεις τεχνικές αύξησης της αισθητικότητας πριν από την έναρξη της σίτισης ή κατά τη διάρκεια, μπορεί να επιταχύνουν το στοματικό στάδιο και και την έναρξη της κατάποσης. Οι διαδικασίες ενίσχυσης της αισθητικότητας είναι υπό τον έλεγχο του φροντιστή και μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιτυχώς για ένα διάστημα με τα άτομα με άνοια. Θεωρούνται αντισταθμιστικές καθώς δε μπορούν να μεταβάλλουν τον κινητικό έλεγχο της κατάποσης αλλά και θεραπευτικές αφού αλλάζουν τη διάρκεια της κατάποσης. Οι τεχνικές αύξησης της αισθητικότητας περιλαμβάνουν την παροχή ερεθισμάτων (βλωμού/μπουκιάς) που διαφέρουν σε όγκο, γεύση, θερμοκρασία, υφή:

• αύξηση της πίεσης του κουταλιού στη γλώσσα κατά τη σίτιση
• παροχή βλωμού με ξινή γεύση
• παροχή κρύου ερεθίσματος (τροφής)
• παροχή βλωμού που απαιτεί μάσηση
• παροχή βλωμού μεγάλου όγκου
• εφαρμογή απτικού ερεθίσματος

Η άνοια τύπου Alzheimer μπορεί να είναι μία σταδιακά επιδεινούμενη κατάσταση ή μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία επιδείνωση. Σε κάθε περίπτωση ο λογοθεραπευτής θα πρέπει να κρίνει πότε παύει να ωφελείται ο ασθενής από τη θεραπεία κατάποσης οπότε και οφείλει να διακόψει ή να συστήσει παρεντερικό σωλήνα για ασφαλέστερη και πληρέστερη σίτιση σε προχωρημένα στάδια.

Βιβλιογραφία

1. Longeman J. (1998). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. USA: pro-ed
2. Cichero J., Murdoch B. (2006). Dysphagia Foundation, Theory and Practice. USA: Wiley

Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com